5        

Renouvellement

5        Première adhésion

Civilité :        5   Madame                5    Monsieur

Nom : …………………………………………..Prénom : .................................................... N° de licence : |__|__|__|__|__|__| 

Nom de naissance : ……………………………………………Date de naissance (jj/mm/aaaa) :…………………………………

Commune de naissance : …………………………………………………………. Département de naissance : ……………….. 

.Lieu de                Adresse : ………………………………………………………….........................................................................................................                                                                                              

Code postal : ………………………………… Ville : ……………………………………………………………………………………. 

( : ………………………………………………………. * : ……………………………………………………………………………..

FORMULES DE LICENCES

TYPE DE PRATIQUE :     ROUTE   5            VTT / VTC   5      GRAVEL  5

Pratiquez - vous le VAE :     OUI   5     NON    5

    

* Pour tout nouvel adhérent

CONSTITUTION DU DOSSIER D'ADHÉSION AU CLUB (accompagné de votre règlement) :

POUR LES ADULTES :  

•  Le présent bulletin d'inscription signé

•  La notice d'information de l'assureur signée

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

5  J'ai bien pris note de ces questions et comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour ma santé et/ou pour mes performances.

J'atteste sur l'honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l'une des questions des différents questionnaires

                                                                                       

POUR LES JEUNES DE -18 ans

•  Le présent bulletin d'inscription signé

•  La notice d'information de l'assureur signée

5  Je fournis un certificat médical de moins de 6 mois (cyclotourisme).

   Ou

       J'atteste sur l'honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-JEUNES) qui m'a été remis par mon club.

5  J'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé et je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité exclusive.

EN ADHÉRANT AU CLUB :

Je m'engage Je m'engageà respecter scrupuleusement le Code de la route, les statuts et règlements de la Fédération française de cyclotourisme, les statuts dlles statuts du club et les informations de ce dossier d'adhésion

 5                 J'accepte de recevoir les mails d'information de mon club ou de la Fédération et ses structures. 

 5                 J'accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de la Fédération.

 5    Je part Je participe à des cyclosportives*.

   *Merci de bien Merci de bien vouloir nous fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme en compétition datant de moins de 12 mois.

      

Fait le ………………………………………     Signature obligatoire du licencié(e) ou du représentant légal pour les mineurs :

Je m'engage 

UCTA

FORMULAIRE D'ADHÉSION CLUB 2025